Beste klant,
Vul onderstaand bestelformulier in om uw lenzen te bestellen. U krijgt een bevestiging via e-mail als wij uw bestelling goed ontvangen hebben. Nadien ontvangt u een e-mail zodra uw lenzen klaar liggen in onze winkel. Indien u gekozen heeft om uw lenzen thuis te ontvangen, ontvangt u een e-mail met de betaalgegevens.
Bent u nog geen klant bij Optiek Mertens? Vul dan uw lens-gegevens in bij opmerkingen of kom langs in onze winkel.

Voornaam*:

Achternaam*:

Straat:

Postcode:

Nr:

Plaats:

Telefoon/GSM*:

E-mail*:

Opmerkingen algemeen

ANTISPAM: Gelieve de tekst uit de afbeelding hieronder in te vullen

Daglenzen (aantal rechts + aantal links)

30 + 30

60 + 60

90 + 90

180 + 180

360 + 360

14-dagen lenzen (aantal rechts + aantal links)

6 + 6

12 + 12

24 + 24

Maandlenzen (aantal rechts + aantal links)

6 + 6

12 + 12

Leveropties*:

LEVERADRES (enkel in te vullen indien u wenst dat we de lenzen opsturen)

Opmerkingen lens rechts (rechter oog)

Opmerkingen lens links (linkeroog)